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中华医学会肝病学分会. 代谢关连（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）[J]. 中华肝脏病杂志， 2024， 32(5):418-434. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240327-00163.

｜选录｜

中华医学会肝病学分会组织关连众人对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行了革新，改名为《代谢关连（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》，对代谢关连脂肪性肝病的筛查和监测、会诊和评估、调整和随访等临床问题建议了教训性建议。

一

｜概述｜

非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是遗传易感个体由于养分多余和胰岛素抵牾 (insulin resistance， IR) 引起的慢性进展性肝病， 疾 病 谱 包 括 非 酒 精 性 脂 肪 肝（non-alcoholic fatty liver， NAFL）、 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎（non-alcoholic steatohepatitis， NASH）过甚关连纤维化和肝硬化 [1-2]。跟着肥壮和 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus， T2DM) 的流行，全球 NAFLD 患病率和发病率不时增高，尤以我国较为严重 [3-5]。何况，NAFLD 与代谢空洞征（metabolic syndrome， MetS）和 T2DM 互为因果，共同促进动脉硬化性心血管病（cardiovascular disease， CVD）、慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）、肝脏失代偿，以及肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）等恶性肿瘤的发病 [1-2，6-7]。为此，NAFLD 已成为我国日益严峻的全球卫生问题 [4，8]。

为了范例 NAFLD 的筛查、会诊、调整、随访，中华医学会肝病学分会在 2018 年发布了《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 更新版）》[2]，极大鼓动了 NAFLD 的范例化诊疗。2020 年，国外脂肪肝众人组建议 NAFLD 改名为 metabolic dysfunction-associated fatty liver disease（MAFLD），同庚亚太肝病学会发布 MAFLD 诊疗指南 [9-11]。然而，2023 年以好意思国肝病学会为首的多学会声明建议将NAFLD 改名为 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD） [12]。就此改名问题，中华医学会肝病学分会积极标明态度 [8]，强调 NAFLD 的诊疗需要罢职我国实践情况。流程曩昔推敲建议将英文术语 MAFLD 和MASLD 齐翻译为“代谢关连脂肪性肝病”，并更新重版《代谢关连（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024 年版）》（以下简称本指南）。

本指南不作念具体推选，鉴于 MAFLD 和 MASLD 的使命界说各有益弊但“大同小异”，本指南建议改良的代谢关连脂肪性肝病会诊表率，对应的英文术语首选 MAFLD 且其可与 MASLD 通用。本指南旨在匡助临床医师在脂肪性肝病（fatty liver disease， FLD）筛查、会诊、调整、随访和监测的全程不休中作念出合理决策，但不是强制性表率，也不可能涵盖或治理 MAFLD 统统临床问题。临床医师在濒临某一患者时，应在充分了解关联本病的最好临床凭证，并稳重筹商患者具体病情过甚意愿基础上，根据我方的专科常识、临床教养和不错欺诈的医疗资源，制定合理的诊疗和随访决议。本指南说起的凭证和推选主意基本按照 GRADE（grading of recommendations， assessment， development， and evaluation）系统进行（表 1）。鉴于 MAFLD 预计进展赶紧，本指南将根据学科进展和临床需求不时更新和完善。

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二

｜关连术语和发病机制｜

（一）关连术语

FLD 简称脂肪肝，是一组由易感基因、表不雅遗传、饮食和生活景色等多因素复杂作用所致的高度异质性疾病 [1]。跟着科学工夫的发展和临床预计的潜入，FLD 关连术语过甚分型分期在不时更新（表 2、3），除了酒精性肝病（alcohol related-liver disease， ALD） 外， 原 先 的 NAFLD 已 被MAFLD 和隐源性 FLD 所取代 [10] ；而两种及以上病因并存的搀和型 FLD 并不罕有，何况各式原因的脂肪肝不错发生在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B， CHB）等其他类型肝病患者 [11-12]。

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（二）发病机制

肝脏是机体调遣能量和糖脂代谢的核心器官，能量密集型饮食和久坐少动生活景色过甚催生的肥壮、MetS、T2DM是 MAFLD 的主要危急因素（表 4），脂肪组织和肝脏对养分素多余的抵牾才略决定了 MAFLD 的发生和进展。脂肪组织功能不毛过甚关连 IR 和低度炎症反应引起肝脏甘油三酯（triglyceride， TG）合成增多过甚氧化欺诈和转运减少，导致肝脏脂肪千里积 ；肠谈菌群繁芜、糖脂毒性等附加打击通过诱发线粒体功能不毛、内质网应激、脂质过氧化毁伤等机制导致肝脏炎症毁伤和星状细胞活化，从而引起代谢关连脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis，MASH）以及肝纤维化和 HCC 的发病 [11-13] ；此外，脂肪千里积的肝脏还可通过 IR、糖脂代谢调动、氧化应激和炎症毁伤参与 MetS 和 T2DM 的发病，从而酿成恶性轮回 [6-7]。

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patatin 样 磷 脂 酶 结 构 域 蛋 白 3（patatin-like phospholipase domain-containing protein 3， PNPLA3）、跨 膜 6 超 家 族 成 员 2（transmembrane 6 superfamily member 2， TM6SF2）、葡萄糖激酶调遣卵白（glucokinase regulatory protein， GCKR）等基因多态性加多 MASH、肝硬化和 HCC 易理性 [11-12]。酒精动作诱因、危急因素、或共同病因参与 MAFLD 的发病，过量饮酒与能量多余齐不错诱发代谢繁芜并能协同毁伤肝脏 [11-12，14] ；关于 MetS 相配是团结进延期纤维化的 MAFLD 患者，即使一丝饮酒也加多肝脏氧化应激、脂质过氧化毁伤和 HCC 风险 [11-12，14]。此外，肌肉衰减空洞征（肌少症）、甲状腺功能减退症、寝息呼吸暂停空洞征、多囊卵巢空洞征、全垂体功能减退症等也可能参与 MAFLD 发病 [2-3，6]。

三

｜流行病学｜

NAFLD 是全球最常见的慢性肝病和健康体检东谈主群血清转氨酶增高的主要原因，现已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病 [4-5，10]。总结性分析流行病学看望数据表露，95%以上的 NAFLD 患者得志 MAFLD 会诊表率，NAFLD 的流行病学数据不错类推用于 MAFLD[15]。

( 一 ) 全球 NAFLD 流行趋势

全球 NAFLD 汇总患病率估算为 32.4%，男性（39.7%）高于女性 (25.6%），患病率逐年加多，2016 年以后高达37.8%[4] ；汇总患病率以拉丁好意思洲最高（44.4%），自后递次为中东、北非、南亚、东南亚、北好意思、东亚地区，西欧最低（25.1%）[16]。超重与肥壮群体 NAFLD、NAFL、NASH、权贵纤维化（≥ F2）、进延期纤维化（≥ F3）汇总患病率相 近， 分 别 为 70.0% 和 75.3%、42.5% 和 43.1%、33.5%和 33.7%、20.3% 和 21.6%， 以 及 6.7% 和 6.9%[17]。全球19.2% 的 NAFLD 患 者 体 质 量 指 数（body mass index，BMI）正常（“瘦东谈主”），40.8% 的患者 BMI 未达到肥壮表率 ；一般东谈主群非肥壮 NAFLD 和瘦东谈主 NAFLD 患病率分袂为 12.1% 和 5.1% ；非肥壮或瘦东谈主 NAFLD 患者 39.0% 有NASH，29.2% 有权贵纤维化，3.2% 有肝硬化，年级（>40岁）和代谢繁芜与 NAFLD 患者纤维化寂寥关连 [18]。

全球 T2DM 患者 NAFLD 和 NASH 汇总患病率分袂为65.0% 和 31.6%，权贵纤维化、进延期纤维化患病率分袂为35.5% 和 15.0%[19]。在 501 例 T2DM 患者中，29 例有肝硬化（其中 2 例 HCC、1 例胆囊癌），肥壮、使用胰岛素与其间隔纤维化和肝硬化寂寥关连 [20]。1 型糖尿病患者 NAFLD患病率不高于一般东谈主群，除非团结肥壮和 MetS[6]。亚洲成东谈主 NAFLD 汇总发病率为 46.1/1 000 东谈主年，男性高于女性（53.1/1 000 东谈主年比 33.7/1 000 东谈主年）；肥壮、超重患者比非肥壮或瘦东谈主 NAFLD 风险加多 3 倍（分袂为 86.7/1 000东谈主年比 29.6/1 000 东谈主年和 84.2/1 000 东谈主年比 33.6/1 000 东谈主年）；马上域而言全球以中国 NAFLD 发病率（59.4/1 000东谈主年）最高且患病率增幅最大 [4，21]。

( 二 ) 中国 NAFLD 流行近况

过 去 20 年 我 国 成 东谈主 NAFLD 汇 总 患 病 率 为 29.6%，男 性（34.8%） 高 于 女 性（23.5%）， 肥 胖、T2DM 患 者NAFLD 患病率分袂为 66.2% 和 51.8%[22]。上海健康体检成东谈主 NAFLD 患病率随 BMI 和腰身加多而增高，BMI 和腰身正常成东谈主 NAFLD 患病率为 17.5%（占总体 NAFLD的 11.1%）且也与代谢繁芜关联 [23]。2012 年上海崇明区≥45 岁 成 东谈主 NAFLD 和 MAFLD 患 病 率 分 别 为 36.9% 和40.3%，两者齐跟着 MetS 组分、BMI 及糖代谢畸形进度加多而增高 ；95.1% 的 NAFLD 患者得志 MAFLD 表率，团结T2DM 的 NAFLD 患者非创伤性西席（non-invasive test，NIT）会诊的进延期纤维化患病率为 11.4%[24]。慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）感染和 CHB 患者脂肪肝患病率、发病率齐权贵低于一般东谈主群，但脂肪肝在这些患者中也日益增多且主要与代谢功能不毛关连 [25]。2017至 2022 年我国 575 万余例健康体检成东谈主基于瞬时弹性成像（transient elastography， TE）FibroTouch® 超声衰减参数（ultrasonic attenuation parameter， UAP）和肝硬度值（liver stiffness measurement， LSM）的数据表露，脂肪肝（UAP > 244 db/m）、重度脂肪肝（UAP > 296 db/m）、进延期纤维化（LSM > 10 kPa）、肝硬化（LSM >13.5 kPa）患病率分袂为 44.4%、10.6%、2.9% 和 0.87%。男性、肥壮、糖尿病、高血压、血脂繁芜、MetS、转氨酶增高、过量饮酒是脂肪肝和纤维化的共同危急因素，何况脂肪肝、低白卵白血症、血小板计数减少、HBV 感染与进延期纤维化密切关连 [26]。然而，这项预计不是基于一般东谈主群的看望且莫得分析脂肪肝的原因。

推选主意1：MAFLD 是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。

推选主意 2 ：肥壮、T2DM、MetS 组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险东谈主群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。

四

｜当然史｜

MetS 和 T2DM 与 NAFLD 互相影响共同促进全身多系统器官代谢关连疾病的发病 [27]。NAFLD 患者预后主要与CVD 和非肝脏恶性肿瘤关联，团结进延期纤维化时肝脏关连事件（肝脏失代偿、HCC、肝移植或肝脏关连病死）权贵增多 [2，6-7]。MetS 与 NAFLD 患者全因病死率及肝脏和CVD 关连病死率加多寂寥关连，T2DM 对 NAFLD 患者预后的影响高于肥壮 [28-29]。

( 一 ) 肝脏失代偿和 HCC 风险增高

全球 NAFLD 和 NASH 患者汇总全因病死率（分袂为15.44/1 000 东谈主年和 25.56/1 000 东谈主年）和肝脏关连病死率（分袂为 0.77/1 000 东谈主年和 11.77/1 000 东谈主年）较一般东谈主群分袂加多 1.05 和 1.94 倍，进延期纤维化对预后的影响高于NASH，简短 40.8% 的 NASH 患者随访中纤维化进展 [30]。在 1 773 例肝活检确诊的 NAFLD 患者中位随访4 年期间，全因病死率因纤维化进展而增高，F0 ～ F2 期、F3 期、F4期患者病死率分袂为 0.32/1 000 东谈主年、0.89/1 000 东谈主年、1.76/1 000 东谈主年，肝脏失代偿事件使 NAFLD 患者全因病死率加多 6.8 倍，腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病及HCC 发生风险齐随纤维化进展而增高 [31]。

全球 NAFLD关连HCC汇总发病率为 1.25/1 000东谈主年，团结进延期纤维化时增高至 14.46/1 000 东谈主年 [32]。好意思国退伍军东谈主 NAFLD 部队平均 9 年随访期间，肝硬化和 / 或 HCC发病风险随 MetS 组分增多而增高，且 T2DM 与 HCC 的关联强于肝硬化 [29]。尽管 30% ～ 50% 的 NASH 关连 HCC无肝硬化布景，但非硬化性 NASH 患者 HCC 发病率仅0.01% ～ 0.13%，而 NASH 关连肝硬化患者 HCC 发病率为0.5% ～ 2.6%。2012-2017 年期间全球肝硬化和 HCC 病死东谈主数的加多（11.4%）主要源于 NAFLD，NAFLD 关连肝硬化和 HCC年级标化病死率每年分袂加多 0.29%和 1.42%，死于肝硬化和 HCC 的病例中 NAFLD 分袂占 9% 和 8%[33]。然而，NAFLD 患者肝脏关连事件发生率仅 0.97/1 000 东谈主年，而 CVD 和非肝脏恶性肿瘤发病风险较对照东谈主群增高 9 ～ 16倍，50 岁及以上 NAFLD 患者 CKD 发病风险也高于肝脏关连事件 [34]。

( 二 ) 心血管 - 肾脏 - 代谢关连疾病风险加多

心血管肾脏 MetS 是一种以代谢危急因素、CKD 和CVD 之间的病理生理互相作用导致的全身性疾病，NAFLD动作代谢性疾病参与其中 [35]。NAFLD 患者 MetS、T2DM、CKD 发病率高于一般东谈主群，NAFLD 寂寥于传统危急因素使 T2DM 和 CKD 风险分袂增高 2.19 倍和 1.43 倍 [36-37]。与F0 ～ 2 期患者比较，F4 期 NAFLD 患者 T2DM（75.3/1 000东谈主年比 44.5/1 000 东谈主年）和肾功能恶化（29.8/1 000 东谈主年比 9.7/1 000 东谈主年）风险增高，何况 T2DM 与 NAFLD 协同加多 CKD 风险 [31，38]。

NAFLD 是 CVD 的预警标的，NAFLD 寂寥于 MetS 组分使冠心病和主要心血办事件发病风险分袂加多 1.33 倍和1.45 倍，NAFLD 患者临床和亚临床冠状动脉疾病汇总患病率分袂为 38.7% 和 55.4%，何况 NAFLD 患者心力阑珊、心房震撼发病风险也权贵增高 [39-41]。NAFLD 患者颈动脉硬化、缺血性和出血性卒中汇总患病率分袂为 35.0%、6.1%和 2.2%，NAFLD 使颈动脉硬化和脑卒中风险分袂加多 3.2倍和 1.9 倍 [42]。NAFLD 对 CVD 和全因病死风险的影响在 T2DM 和进延期纤维化患者中更权贵 [43-44]。PNPLA3、TM6SF2、膜诱骗 O- 酰基迁徙酶结构域卵白 7 等基因多态性加多超重 / 肥壮的 NAFLD 患者肝脏关连病死率，但镌汰其 CVD 关连病死率 [45]。

( 三 ) 非肝脏恶性肿瘤风险加多

NAFLD 过甚并存的代谢性炎症、免疫监控畸形和肠谈微生态失衡等有助于机体细胞癌变 [46]。全球 NAFLD 患者非肝脏恶性肿瘤汇总发病率（10.58/1 000 东谈主年）是 HCC的 8 倍，以子宫内膜癌、乳腺癌、前线腺癌、结直肠癌和肺癌最常见 [32] ；非肝脏恶性肿瘤风险加多寂寥于患者年级、性别、抽烟、肥壮、糖尿病及纤维化分期 [32]。NAFLD 使食管癌、胃癌、胰腺癌、结直肠癌风险加多 1.5 ～ 2.0 倍，使肺癌、乳腺癌、妇科或泌尿系统癌症风险加多 1.2～ 1.5倍[47]。在开滦成年男性前瞻性部队预计中 NAFLD 与总体癌症（风险比 1.22）、甲状腺癌（风险比 2.79）、肺癌（风险比 1.23）风险加多关连 [48]。

( 四 ) 代谢功能不毛是影响 NAFLD 患者预后的紧要因素

好意思国第 3 次全民健康与养分看望发现的 12 878 例脂肪肝患者，中位随访时辰 23 年病死率为 30%， IR 和代谢繁芜与 NAFLD 患者病死风险加多关连，而并存的 ALD 是MAFLD 患者肝脏关连病死率加多的主要原因 [28]。肝纤维化4 项（fibrosis-4， FIB-4）指数≥ 2.67 可预测 MAFLD（风险比为 17.2）和 NAFLD（风险比为 9.3）患者肝脏关连病死，MAFLD 患者肝脏关连病死率较 NAFLD 患者增高近50%。MAFLD 患者全因病死率增高 17%，以 CVD 关连病死率增高最权贵 ；MAFLD+/NAFLD- 患者全因病死风险增高最权贵，而 MAFLD-/NAFLD+ 患者病死率低于无脂肪肝的对照东谈主群 [28]。BMI 正常的 NAFLD 患者肝脏和非肝脏关连事件与超重和肥壮的 NAFLD 患者相似，代谢功能不毛和进延期纤维化相同与“瘦东谈主”NAFLD 预后关连 [49-50]。此外，MetS 和 T2DM 亦然 ALD 和 CHB 患者肝病进展的紧要危急因素 [5，25，51]。

推选主意3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。

推选主意 4 ：团结进延期纤维化的 MAFLD 患者应该筛查 HCC，明确会诊肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。

推选主意 5 ：MAFLD 患者应该筛查并监测 MetS 组分和T2DM（B，1）。

推选主意 6 ：MAFLD 患者应该筛查 CKD 和亚临床动脉硬化，并评估 CVD 风险（B，1）。

推选主意 7 ：MAFLD 患者应该坚捏进入基于年级分层的各式常见恶性肿瘤的筛查（C，1）

五

｜会诊与评估｜

确诊 MAFLD 需要放手过量饮酒（每周酒精摄入量男性≥ 210 g，女性≥ 140 g）和不错导致脂肪肝的其他原因，何况患者至少存在 1 项 MetS 组分（图 1、表 5）[1-2，12]。

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疑似 MAFLD 患者需要成例检测血液生化分析标的并无创评估肝脂肪变性和纤维化，同期系统筛查 MetS 组分和评估CVD 风险，并根据关连指南筛查常见的恶性肿瘤和食管静脉曲张，肝活检组织学查验主要用于某些出奇病例，见图2、表 6[1-2，11]。

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ALD 和其他原因脂肪肝患者有肥壮和 / 或T2DM、MetS 时需筹商团结存在 MAFLD（搀和型 FLD）[8-11]；CHB、 非 基 因 3 型 丙 型 肝 炎 病 毒（hepatitis C virus，HCV）感染的慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C， CHC）等其他类型慢性肝病患者时时团结 MAFLD，我国以 CHB团结 MAFLD 最常见 [2，11，25]。此外，MAFLD 患者可能更易发生药物性肝损害 [2]。空洞分析病史、实验室调动以及针对性病因调整的后果，有助于明确两种及以上原因并存的脂肪肝以及 MAFLD 团结其他类型肝病患者肝毁伤的主要原因。

( 一 ) 肝脂肪变性的无创评估

超声显像是基于图像会诊脂肪肝最常用的影像学工夫，包括迷漫性脂肪肝和不均质性脂肪肝 [1-2，11，52]。基于TE 的受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）/ UAP 比超声显像会诊脂肪肝的明锐性高，CAP/UAP 作 为 连 续 变 量 还 可 能 用 于 监 测 肝 脏 脂 肪 含 量 变化 [1，11，52-54]。慢性肝病患者基于 FibroScan® 的 M 探头检测的 CAP 值判断权贵肝脂肪变性（≥ S1）、中 - 重度（≥ S2）和 重 度 肝 脂 肪 变 性（S3） 最 佳 界 值 分 别 为 248 dB/m、268 dB/m、294 dB/m[55]。CAP 对 CHB 患者权贵肝脂肪变性会诊的准确性高于超声显像，但 CAP 判断肝脂肪变性的准确性在其四分位间距大于中位数（30 dB/m）时着落，肥壮、皮肤至肝包膜距离＞ 25 mm 以及应用 XL 探头齐可能导致 CAP 值“虚高”，CAP 会诊脂肪肝过甚进度的理念念界值于今尚不和洽 [1-2，53，56-57]。FibroTouch® 检测的 UAP 与FibroScan 的 CAP 值周边，慢性肝病患者可根据 UAP 界值会诊肝脂肪变性≥ S1（244 db/m）、≥ S2（269 dB/m）和 S3（296 dB/m）[54]。定量超声脂肪分数会诊权贵肝脂肪变性的准确性可能高于 CAP[58]。磁共振工夫质子密度脂 肪 分 数（magnetic resonance imaging-derived proton density fat fraction， MRI-PDFF）客不雅评估通盘肝脏脂肪含量，已用于临床西席评估肝脏脂肪含量的变化，MRI-PDFF ≥ 5% 和 10% 分袂辅导权贵和中 - 重度肝脂肪变性 [59]，检测老本高和可及性低等瑕疵闭幕其实践应用 [58-59]。基于东谈主体学参数、病史及常用实验室标的的浅易判别模子，举例脂肪肝指数、肝脂肪变性指数、NAFLD 肝脂肪含量评分以及TG- 葡萄糖 - 腰身指数等，主要用于基于一般东谈主群脂肪肝的流行病学预计 [60]。

( 二 ) 脂肪性肝炎和纤维化的无创评估

血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase， ALT）和细胞角卵白 18 片断（cytokeratin-18 M30， CK18 M30）分袂响应 NAFLD 患者肝细胞损害和凋一火，但会诊 NASH的准确性不高 [1-3，61]；肠谈菌群及代谢物等新式生物学符号物亦无法取代肝活检用于 NASH 的会诊 [62]。根据 FIB-4（<1.30和 >2.67）和 NAFLD 纤维化评分（< -1.455 和 > 0.676）界值不错初步评估 NAFLD 患者进延期纤维化的低、中、高风险，但准确性受年级和转氨酶的影响 [63]。NAFLD 结局评分、增强型纤维化组合、ADAPT 算法等无创纤维化模子在我国鲜见报谈 [52]。基于 FibroScan® 的 LSM 会诊纤维化的准确性优于 FIB-4 等浅易纤维化评分，但受重度肥壮、非空心状态、血清 ALT 权贵升高，以及肝脏淤血、淤胆，以致重度肝脂肪变性等因素的影响 [64-65]。FIB-4 评分和 LSM 序贯或贯串应用不错升迁会诊准确性，NAFLD 患者 FIB-4 评分 1.3 ～ 2.67 和 LSM 8 ～ 12 kPa 辅导权贵纤维化，FIB-4评分 > 2.67 和 LSM > 12 kPa 辅导进延期纤维化，FIB-4 评分≥ 3.48 和 LSM ≥ 20 kPa 辅导肝硬化，而 FIB-4 评分 <1.3 和 LSM < 8 kPa 则基本放手进延期纤维化 [66]。诱骗东谈主体学标的、基础肝病、实验室标的，以及影像学贵寓不错升迁 NIT判断MASH和纤维化的效率[67]。由性别、T2DM状态、天 冬 氨 酸 转 氨 酶（aspartate aminotransferase， AST）/ALT 比值、血小板计数及 LSM 组合的 Agile 评分不错升迁NAFLD 患者进延期纤维化（Agile3+）和肝硬化（Agile4）的会诊效率 [68]。贯串 FIB-4 评分、血液高密度脂卵白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C）与 LSM 的判别模子不错升迁 T2DM 患者进延期纤维化的会诊效率 [69]。FibroTouch® 和剪切波弹性成像检测的 LSM 对进延期纤维化的会诊效率与 FibroScan® 可能相似 [70]。基于磁共振实时弹性成像（magnetic resonance elastography， MRE）会诊 NAFLD 患者进延期纤维化和肝硬化的阳性预测值与FibroScan® 相似，但阴性预测值更高，然而我国鲜见关连预计报谈 [71]。基于 FibroScan® 的 CAP、LSM 和 AST 组合的 FAST 评分，基于 MRE 的 LSM、MRI-PDFF 和 AST 的MAST 评分，以及 MRE 的 LSM 贯串 FIB-4 的 MEFIB 评分，有助于准确预测 NASH 团结权贵纤维化 [72-73]。

( 三 ) 肝活检组织学评估

病理学查验是 MAFLD 分型分期的金表率，肝活检标本需要通过苏木精 - 伊红染色不雅察肝脏形态学特征，天狼星红或 Masson 染色不雅察肝纤维化。病理学薪金需明确描述肝细胞脂肪变性、气球样变、炎症坏死、纤维化的进度和散播部位，以及有无肝骨子结构重建和假小叶等紧要病变 [1-2，11]。会诊 MAFLD 的权贵肝脂肪变性指 5% 及以上肝细胞大泡或大泡为主的脂肪变性，同期存在肝细胞气球样变和肝脏炎症时会诊为 MASH。与好意思国 NASH 临床预计配合网推选的 NAFLD 步履性积分（肝脂肪变性、气球样变、小叶内炎症的未加权总数）比较，欧洲脂肪肝配合组建议的SAF 评分（肝脂肪变性、炎症步履、纤维化各自计分之和）不错减少不雅察者之间判断 NASH 的误差 [1-2，5，11]。然而，这些积分系统是通过半定量评估脂肪肝的病理特征，诱骗临床才能作念出病因会诊。东谈主工智能和机器学习有助于升迁病理医师对 NASH 和纤维化判断的一致性 [74]。

肝活检组织学查验的用度和风险应与明确病因、讨教发病机制、评估预后和教训调整的价值相衡量，MAFLD 患者肝活检指征包括：（1）MASH 新药研发和 NIT 的临床预计；（2）两种及以上 NIT 判断纤维化的闭幕不一致或 NIT 闭幕与患者临床特征不一致 ；（3）两种及以上肝毁伤因素并存时血清肝酶增高或进延期纤维化原因的判断 ；（4）腹腔镜减重代谢手术 ；（5）团结血液免疫球卵白权贵增高、本身抗体高滴度阳性、转氨酶中至重度增高或减重后转氨酶捏续畸形等不典型推崇 [1-2，5，11]。

( 四 ) 肝脏关连并发症的评估

不管是肝活检还是 NIT 判断的进延期纤维化和肝硬化患者齐应筛查和监测 HCC[75]，为此 FIB-4 评分 > 2.67 和LSM> 15 kPa 的 NAFLD 患者应该通过血液甲胎卵白和超声筛查 HCC，超声查验质地欠安或疑似肝癌时进一步作念 X线推断机断层照相术（computed tomography， CT）和 /或磁共振成像 [74]，疑似胆管细胞性肝癌时建议查癌胚抗原和糖抗原199。LSM 和血小板计数有助于预测进延期 NAFLD患者临床权贵门静脉高压，LSM ≥ 20 kPa 和 / 或血小板计数≤ 150×109/L 的慢性进延期肝病患者需要胃镜筛查食管静脉曲张 [76]。

( 五 ) 肝外团结症的评估

脂肪肝患者应成例测量身高、体质地（推断 BMI）、腰身、血压，详备商量烟酒深爱、饮食民风及膂力步履情状，以及肥壮、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中病史和用药情况，警惕可能加多体质地或诱发肝损害的药物。无糖尿病史的 MAFLD 患者需检测空心血糖和糖化血红卵白（hemoglobin A1c， HbA1c），空心血糖介于 6.1 ～ 6.9mmol/L 或 HbA1c 介于 5.7% ～ 6.4% 时需通过糖耐量西席筛查 T2DM ；糖代谢正常者则通过空心血糖和胰岛素推断稳态模子 IR 指数（homeostasis model assessment of insulin resistance， HOMA-IR）。血脂全套和肾功能生化分析标的有助于筛查血脂繁芜、高尿酸血症和 CKD。BMI 正常的MAFLD 患者不错通过东谈主体要素测定筛查肌少症和肌少症性肥壮 [77]。此外，还要通过眼底镜或颈动脉超声筛查动脉硬化，根据中国成东谈主 CVD 10 年风险和终生风险评估模子明确是否筛查 CVD，并基于患者年级等风险因素筛查非肝脏恶性肿瘤 [1-2，5，11，77-78]。甲状腺功能减退、全垂体功能减退、多囊卵巢空洞征等在 MASH 和纤维化发病中的寂寥作用仍待明确，不建议成例检测甲状腺功能、雄激素和孕育激素 [5]。

推选主意 8 ：会诊 MAFLD 基于以下 3 个表率 ：（1）影像学会诊脂肪肝和 / 或肝活检发现≥ 5% 肝细胞大泡性脂肪变性 ；（2）存在 1 项及以上 MetS 组分 ；（3）放手过量饮酒、养分不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。

推选主意 9 ：ALD 和其他原因脂肪肝患者有肥壮和 /或 T2DM、MetS 时需要筹商团结 MAFLD（C，1）。

推选主意 10 ：MAFLD 不错与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病团结存在（B，1）。

推选主意 11 ：超声显像是影像学会诊脂肪肝以及筛查和监测 HCC 的首选方法（B，1）。

推 荐 意 见 12 ：瞬时弹性成像检测的 CAP/ UAP 和LSM 不错用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创会诊与评估（B，1）。

推选主意 13 ：MRI-PDFF 不错准确评估肝脏脂肪含量过甚变化（B，1）。

推选主意 14 ：FIB-4 不错初步评估 MAFLD 过甚高风险东谈主群进延期纤维化风险，FIB-4 ≥ 1.3 者需通过瞬时弹性成像检测 LSM 以对纤维化进行风险分层（B，1）。

推选主意 15 ：FIB-4 ≥ 1.3 和 LSM ≥ 8 kPa 的 MAFLD患者应该由肝脏专科医师进一步会诊和评估（B，1）。

推选主意 16 ：NIT 评估纤维化的闭幕不一致和 / 或血清转氨酶捏续升高的 MAFLD 患者应该由肝脏专科医师进一步会诊和评估（C，1）。

推选主意 17 ：MAFLD 患者肝活检指征包括 ：需要准确评估 MASH 和纤维化的临床西席 ；两种及以上肝毁伤因素并存时的辩别会诊或明确主要病因 ；NIT 对进延期纤维化呈现省略情或不一致的闭幕 ；腹腔镜减重代谢手术 ；以及有转氨酶中至重度增高或减重后转氨酶捏续畸形等不典型推崇时（B，1）。

推选主意 18 ：肝组织切片应该要作念苏木精 - 伊红染色和 Masson 染色或天狼星红染色，并参照 SAF 评分和NAFLD 步履性积分范例描述病理查验闭幕（C，1）。

推选主意 19 ：会诊 MASH 基于以下 2 个表率 ：（1）得志 MAFLD 的会诊表率 ；（2）≥ 5% 肝细胞大泡性脂肪变性与气球样变及小叶内炎症和/或门管区炎症团结存在（C，1）。

推选主意 20 ：疑似团结肝硬化的 MAFLD 患者不错根据血小板计数和瞬时弹性成像检测的 LSM 决定是否内镜筛查食管静脉曲张（C，1）。

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六

｜调整｜

MAFLD 的调整需要多学科配合，调整对策为减少体质地和腰身、改善 IR、防治 MetS 和 T2DM、缓解 MASH 和逆转纤维化（图 3）[1，2，5-6，11，79-80]。统统 MAFLD 患者齐需通过健康布道调动不良生活景色，并存代谢心血管危急因素和肝毁伤时需要应用关连药物烦闷。减重呈剂量依赖景色改善MAFLD 患者代谢繁芜和肝毁伤，减肥药、调脂药、降压药、降糖药、抗血小板集中药的遴选需兼顾心血管、肾脏和肝脏获益，并柔顺肥壮 - 代谢关连肿瘤的珍视。即使患者已发生肝硬化也应强化代谢心血管危急因素过甚关连疾病的药物调整。相宜关连手术指征的 MAFLD 患者不错筹商代谢手术和肝移植手术 [1，5-6，11]。

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（一）调动生活景色

通过健康布道调整饮食结构和加多绽开是调整 MAFLD的基石 [1-2，5-6，11，80-82]。超重 / 肥壮患者体质地削弱越多越有益于代谢心血管和肝脏获益，1 年内渐渐减重 3% ～ 5% 不错逆转脂肪肝，减重 7% ～ 10% 不错缓解 NASH，减重 10%以上不错逆转纤维化，而减重 15% 以致不错缓解 T2DM。BMI 正常的 MAFLD 患者时时也需顺应减重。

1. 饮食调整 ：鉴于富含饱和脂肪、胆固醇、精制碳水化合物、含糖饮料、深加工食物等能量密集或炎症潜能食物与 NAFLD 的流行关连，而健康饮食指数、降血压饮食得分、地中海式饮食评分以及具有高抗氧化才略的食物（崭新生果、绿色蔬菜、全谷物、富含 ω-3 多不饱和脂肪酸的食物）则镌汰 NAFLD 风险，建议此类患者兼顾适度能量摄入和调整饮食结构 [80，83-85]。能量闭幕进度与患者体质地着落和肝功能改善之间有量效关系，每天减少 500 ～ 1 000 kcal 不错迟缓减重并减少肝脏脂肪含量，伴 IR 改善和转氨酶复常。低碳饮食、低脂饮食、阔别性禁食、地中海饮食齐不错减重且有代谢心血管和肝脏获益 [86-89]。为了便于实施和长期坚捏，建议由临床养分师根据患者团结症及喜好制定个性化饮食处方。此外，还需多饮水并将每天钠（盐）摄入闭幕在 2 300 mg以内。于今缺少速即对照西席（randomized controlled trial，RCT）探讨饮食烦闷、功能食物、益生元、维生素 D、叶酸 等 改 善 NAFLD 患 者 肝 脏 炎 症 或 纤 维 化 的 证 据， 访佛地中海饮食的江南饮食模式对我国患者的疗效有待预计 [1-2，5-6，11，81-82]。

2. 绽开调整 ：迟缓加多绽开量的老到不错加多骨骼肌质地和功能，并寂寥于体质地减少肝脂肪含量 [2，6，80，90]。每周3 ～ 5 d 中等强度有氧绽开累计 135 min 以上时改善 NAFLD患者心肺功能并减少肝脂肪含量，每周累计 150 ～ 240 min以上时还能减少体质地和腰身。每周 3 ～ 5 d 高强度间歇西席（包括 2 ～ 4 min 内进行 1 ～ 5 次高强度西席，间或进行2 ～ 3 min 低强度复原西席）也不错减少肝脂肪含量，并可能改善心肺功能 [91]。为此，NAFLD 患者需要坚捏中等强度有氧绽开和 / 或高强度间歇西席。绽开量与肝脂肪含量减少之间存在量效关系，每周 150 min 快走并坚捏 3 个月以上可使 NAFLD 患者肝脏 MRI-PDFF 镌汰 30% 以上 [92-93]。饮食与绽开贯串调整对 NAFLD 患者的后果优于饮食或绽开的单独调整，而单纯依靠老到弗成改善肝脏炎症和纤维化 [94-96]。此外，单纯依靠阻抗西席减少患者体质地和肝脂肪含量的凭证并不充分，现在仅对心肺功能差或弗成耐受有氧绽开的患者单独推选阻抗西席 [91]。

3. 行动调整 ：MAFLD 患者应该接收能量负均衡的饮食模式，并幸免抽烟、饮酒、不限定进食（不吃早餐、夜间加餐、快速进食、软饮料）、熬夜，以及久坐少动的惰性行动 [80-81，97]。每天饮用 3 杯及以上咖啡（含或不含咖啡因）与NAFLD 患者进延期肝病和 HCC 风险着落关连，但绿茶和红茶对肝脏的保健作用仍有待证明[80]。通过包括临床养分师、绽开康复师、热枕参谋师等参与的多学科配合或借助于移动医疗应用才能的数字调整有助于患者从根底上调动不良生活景色 [1，5，11，98-99]。

( 二 ) 药物调整

1. 减肥药物 ：鉴于调动生活景色时时难以使患者 1 年减重 5% 以上，BMI ≥ 28 kg/m2 的 NAFLD 患者不错应用奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽等药物减重，团结 T2DM者优先选用二甲双胍、钠 - 葡萄糖协同转运卵白 2（sodium-glucose cotransporter 2， SGLT-2）扼制剂，以及司好意思格鲁肽等降糖药物 [1-2，5-6，11， 100-105]。这些药物关于 NASH 相配是纤维化的改善作用仍需通过 RCT 闭幕明确 [2]。此外，还应幸免使用可能加多体质地的药物。

2. 降 血 糖 药 物 ：合 并 糖 尿 病 前 期 或 T2DM 的NAFLD 患者，不错优先遴选有潜在肝脏获益的降血糖药物 [1-2，5-6，11，106-107]。二甲双胍动作超重/肥壮患者防治T2DM 的一线用药，虽弗成缓解 NASH 但有可能减少NAFLD 患者 HCC 发生风险 [102]。过氧化物酶体增殖物激活受体 γ（peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ）本旨剂吡格列酮（30 ～ 45 mg/d）权贵改善糖尿病前期或 T2DM 的非肝硬化 NASH 患者 NAFLD 步履性评分和 NASH，但需警惕体质地加多、浮肿，以及心力阑珊恶化和骨质疏松风险加多等不良反应 [107]。达格列净、恩格列净等 SGLT-2 扼制剂关于团结 T2DM 的 NAFLD 患者不错削弱体质地、改善 IR、改善心血管和肾脏结局、防治心力阑珊，并镌汰血清转氨酶水平及影像学评估的肝脏脂肪含量，不良反应主要有泌尿生殖谈感染、血容量减少和骨质丢失 [103-105]。利拉鲁肽、司好意思格鲁肽等胰高血糖素样肽 -1（glucagon-like peptide-1， GLP-1）受体本旨剂不错削弱NAFLD 患者体质地和 IR、镌汰 CVD 风险、减缓 CKD 进展、珍视脑卒中，并减少肝脏脂肪含量 ；司好意思格鲁肽还能减少 NAFLD 步履性积分和缓解 NASH 并减缓纤维化进展 ；但现存 GLP-1 受体本旨剂未被证明不错逆转纤维化，不良反应主如果胃肠谈反应，以及减重关连胰腺炎和胆石症 [100-101，108-109]。于今尚缺少降血糖药物在 NASH 关连肝硬化患者中的预计数据，胰岛素是现在唯独或者安全用于失代偿期肝硬化和肝阑珊患者的降血糖药物 [107]。莫得凭证标明胰岛素、阿卡波糖、二肽基肽酶 IV 扼制剂等对 NAFLD 有调整作用。

3. 降血脂药物 :团结血脂繁芜的 NAFLD 患者不错根据 CVD 风险分层选用降血脂药物，将血液低密度脂卵白胆固 醇（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、 非HDL-C、TG、载脂卵白 B 等保管在标的水平 [1，5-6，11，107]。他汀类药物是镌汰 CVD 风险的一线用药，不错从低剂量初始，但常需中等以致高剂量才能确保血液 LDL-C 达标。弗成耐受他汀或血脂未能达标时，建议加用或换用依折麦布、前卵白迁徙酶枯草溶菌素 -9（proprotein convertase subtilisin/kexin type-9， PCSK-9）扼制剂 [1，5-6，11]。他汀类药物的肝脏安全性精湛，且可能降速肝病进展、镌汰门静脉压力和延迟肝硬化患者生计时辰 [1，5-6，11，110-112]。尽管他汀、二甲双胍、阿司匹林（抗血小板集中）齐不错镌汰 HCC 风险，但仅他汀与肝硬化、NAFLD，以及联用阿司匹林或二甲双胍亚组患者 HCC 风险着落寂寥关连 [113]。辛伐他汀不错改善失代偿期肝硬化患者肝脏血轮回并镌汰门静脉压力，但需低剂量（20 mg/d）严慎使用 [114]。然而，于今缺少他汀改善NASH 和纤维化的组织学凭证 [1，5-6]。贝特类药物并无 CVD获益，主要用于血液 TG > 5.6 mmol/L 的 NAFLD 患者以镌汰急性胰腺炎发病风险 [1，5-6，11]。

4. 降血压药物 : 团结高血压病的 NAFLD 患者应将血 压 控 制 在 130/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） 以下，首选药物为血管弥留素 II 迁徙酶扼制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor， ACEI）或血管弥留素受体拮抗剂（angiotensin-receptor blocker， ARB），以兼顾镌汰 CVD、CKD 过甚并发症风险 [1，5-6，11，115]。血压适度不睬念念时加用钙通谈潦倒剂、β 受体潦倒剂（团结临床权贵门静脉高压者首选卡维地洛或普萘洛尔以珍视食管静脉曲张出血）、噻嗪类利尿剂。逐日 1 片包含双氢氯噻嗪（12.5 mg）、依那普利（5 mg）或缬沙坦（40 mg）、阿司匹林（81 mg）、阿托伐他汀（20 mg）的复方制剂权贵镌汰 40 ～ 75 岁成东谈主主要心血办事件和 CVD 关连病死率，团结 MAFLD 的患者心血管获益更高 [116]。这些降血压药物的肝脏安全性好，ACEI 以致还不错镌汰 NAFLD 患者肝脏关连事件发生风险 [117]。此外，有 RCT 预计发现 81 mg/d 的阿司匹林权贵镌汰 MAFLD 患者肝脏脂肪含量 [118]。

5. MASH 的调整用药 : 关于莫得糖尿病且无肝硬化的NASH 患者，18 个月的抗氧化剂维生素 E（α- 生养酚 800IU/d）权贵改善肝脂肪变性进度并可缓解 NASH，潜在的出血性卒中庸前线腺癌风险闭幕其大剂量成例使用 [119-120]。我国多中心 RCT 闭幕表露维生素 E（α- 生养酚 300 mg/d）改善 NASH 患者转氨酶水温煦肝组织学毁伤。熊去氧胆酸不管是成例剂量还是大剂量齐仅能改善肝功能生化分析标的而弗成缓解 NASH，而法尼酯 X 受体本旨剂奥贝胆酸虽可逆转纤维化，但瘙痒和血脂繁芜等不良反应影响其获批用于 NASH[121]。肝脏遴选性甲状腺素受体 β 本旨剂（Resmetirom）、泛 PPAR 本旨剂（Lanifibranor）、成纤维生 长 因 子 21 类 似 物（Efruxifermin， Pegozafermin）， 以及 GLP-1 受体 / 葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和 GLP-1 受体双重本旨剂（替尔泊肽）等新药 RCT 的初步闭幕令东谈主闲散 [122-127]，2024 年 3 月好意思国食物和药品监督不休局批准Resmetirom 调整团结权贵纤维化的NASH[128]。刻下应该饱读动 NASH 过甚关连纤维化和肝硬化患者进入 RCT 预计。

水飞蓟素（宾）、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂（异甘草酸镁、复方甘草酸苷、甘草酸二铵等）、还原型谷胱甘肽等肝毁伤调整药物有助于改善 NAFLD 患者肝脏生化分析标的，但齐无肝组织学获益的满盈凭证 [1-2，11，129-131]。肝毁伤调整药物不错用于以下类型 MAFLD 患者 ：（1）肝活检证明的 MASH 和 / 或权贵纤维化 ；（2）肝酶捏续增高或 NIT辅导进延期纤维化风险 ；（3）团结药物性肝毁伤、本身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他类型肝毁伤。建议根据患者肝毁伤类型、进度以及药物效率和价钱，在空洞调整基础上选用 1 种肝毁伤调整药物长期调整，用药半年仍弗成权贵镌汰转氨酶时不错换用其他药物。

( 三 ) 手术调整

1. 代谢手术 : 肥壮及关连疾病患者也不错通过腹腔镜手术减重和调整代谢繁芜 [2，6]。胃旁路术、袖状胃术、十二指肠转位术以及可调遣性胃绑带术对肥壮患者有权贵且捏久的减重后果，术后 MetS 和 T2DM 缓解率高，伴 CVD、恶性肿瘤（包括 HCC）发病率和病死率着落 [1，5-6，11，132]。接收代谢手术的患者 65% ～ 90% 有 NAFLD，术后 NASH 缓解率和纤维化逆转率分袂约为 75% 和 70%[1，5，133]。关于相宜代谢手术表率且无明确肝硬化凭证的超重 / 肥壮患者不错通过代谢手术调整 NASH，尤其是 BMI > 32.5 kg/m2 且团结 T2DM 时，但需警惕围手术期并发症、术后养分不良和酒精（酒精）花消风险 [1，5，11]。现在缺少将代谢手术过甚类型与其他烦闷步调比较的 RCT，为此难以准确评估代谢手术调整 NASH 的犀利。内镜下袖状胃成形术、胃内球囊置入术等减重工夫在肥壮及关连疾病调整中具有潜在价值，但于今尚无满盈肝组织学获益凭证，暂不推选这些新工夫调整NASH[1，5，11]。代偿期肝硬化患者代谢手术的类型、安全性和疗效有待明确，需要包括肝病众人在内的多学科团队评估患者获益与风险，并在有肝移植天赋的病院由教养丰富的众人操作 [1，5，11，133]。有预计报谈袖状胃术调整重度肥壮团结肝硬化门静脉高压患者的安全性好，术后患者体质地、血压、血糖以及 CAP 和 LSM 着落 [134]。然而，肝脏功能失代偿期间谢手术并发症风险高且严重 [133-134]。

2. 肝移植 :NASH 关连肝硬化、HCC、慢加急性肝阑珊是成东谈主肝移植的紧要原因，NASH 患者肝移植与其他原因肝移植患者并发症发生率、总体生计率以及移植物存活率等周边 [1，5，11，135-136]。肝外团结症加多肝移植术后不良结局发生风险，CVD 是术后病死率加多的紧要原因，相配是有T2DM、CKD 和 CVD 病史的患者 [1，5-6，11]。NASH 患者肝移植围手术期和术后随访需监测并处理 MetS 组分和 CVD等团结症，并严慎应用皮质类固醇和钙调神经磷酸酶拮抗剂等抗排异药物。有血脂繁芜和 / 或 CVD 史的患者肝移植术后应服用他汀类药物并强化代谢心血管危急因素的不休 [1，5-6，11]。鉴于肥壮是肝移植术后 NASH 复发的紧要危急因素，重度肥壮的最后期肝病患者不错筹商贯串进行肝移植和代谢手术 [133]。

推选主意 21 ：MAFLD 患者需要通过健康布道调动不良生活景色，结构化的饮食和绽开处方是调整 MAFLD 的基石（B，1）。

推选主意 22 ：削弱体质地是调整 MAFLD 患者代谢繁芜和肝毁伤的紧要方法，BMI 正常的患者时时也需要有一定进度的体质地着落（B，1）。

推选主意 23 ：MAFLD 患者应该坚捏能量负均衡饮食调整，闭幕超加工食物、高饱和脂肪食物、高糖或高果糖食物、含糖饮料和果汁的摄入，并加多蔬菜和全谷类等高纤维素食物及富含不饱和脂肪酸食物的摄入（C，1）。

推选主意 24 ：MAFLD 患者应该尽可能加多膂力步履，个性化绽开处方不错加多体育老到的安全性和调整后果（B，1）。

推选主意 25 ：MAFLD 患者应该幸免包括不限定进食、软饮料、抽烟、饮酒，以及久坐和缺少绽开的不良行动（C，1）。

推选主意 26 ：MAFLD 患者并存的肥壮、T2DM、血脂繁芜、高血压、CVD 应该由相应的专科医师或全科医师范例调整（C，1）。

推选主意 27: BMI ≥ 28 kg/m2 的 MAFLD 患者不错应用减肥药物，调整 T2DM 时应优先遴选有减重作用的降血糖药物（B，1）。

推选主意 28: MAFLD 患者 T2DM 的调整优先遴选二甲双胍、吡格列酮、SGLT-2 扼制剂、GLP-1 受体本旨剂等对肝脏有潜在获益的药物（B，1）。

推选主意 29 ：MAFLD 患者动脉硬化性血脂繁芜的药物调整首选他汀类药物，但失代偿期肝硬化等严重肝病患者应该严慎使用或暂停他汀类药物（C，1）。

推选主意 30 ：MAFLD 患者高血压病的调整用药首选ACEI 或 ARB，团结临床权贵门静脉高压时不错联用非遴选性 β 受体潦倒剂（C，1）。

推选主意 31 ：肝活检确诊的 MASH 以及 NIT 辅导肝脏炎症毁伤和 / 或纤维化风险的 MAFLD 患者，不错选用 1种肝毁伤调整药物长期调整或建议患者进入临床西席（C，1）。

推 荐 意 见 32 ：相宜减重代谢手术表率的非硬化性MAFLD 患者不错筹商应用代谢手术调整 MASH 和纤维化（C，2）。

推选主意 33 ：MASH 导致的失代偿期肝硬化、慢加急性肝阑珊、HCC 患者不错筹商肝脏移植手术（B，1）。

推选主意 34 ：团结进延期纤维化和肝硬化的 MAFLD患者应该加强体质地和血糖不休，他汀类药物、二甲双胍、阿司匹林、戒烟、戒酒等有助于镌汰 HCC 风险（C，1）。

七

｜疗效评估和依期随访｜

（一）疗效评估

MAFLD 的调整标的为减少心血管 - 肾脏 -MetS、恶性肿瘤以及肝脏关连事件发生风险，并改善患者自我薪金结局和生活质地。疗效评估标的包括东谈主体学标的、血液生化分析标的、肝脂肪变性和炎症毁伤纤维化进度、药物调整的敬佩性和不良反应，以及患者对生活质地和生活景色调动的闲散度，从而不时完善调整决议和升迁疗效 [1-2，5-6，11，137-143]。肝活检表露 NASH 缓解和纤维化逆转是 NASH 临床西席紧要的调整极度，但不可能频繁肝活检动态不雅察肝组织学变化。药物临床西席时血清 ALT 水平较调整前镌汰 17 U/L 以上以及 MRI-PDFF 减少 30% 以上时时预示肝组织学改善 [1]。生活景色烦闷对 BMI 正常的 NAFLD 患者的疗效更捏久且需要减少的体质地更低。NAFLD 患者疗程中体质地着落5% 且保管 3 个月以上，如果 HOMA-IR 和血糖等生化分析标的并无改善时需警惕并发肌少症、T2DM、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等情况，而转氨酶莫得着落者则需警惕并发酒精（酒精）花消、肝毒性药物等其他原因肝毁伤。随访中血清转氨酶和 CAP/UAP 着落但 LSM 加多者需警惕肝病仍在进展 [11，141]。

并存的 NAFLD 可能并不影响 CHB 患者抗病毒药物调整的病毒学应酬，恩替卡韦调整 CHB 期间 NASH 缓解率和发病率与患者超重及体质地变化关联 [25，143-144]。NAFLD患者并存的其他原因肝病相同需要积极烦闷，调整原则建议参考相应疾病防治指南的推选主意。MAFLD 患者随访中应该坚捏不饮酒或者饮酒不外量，团结 ALD 时则需实时戒酒并长期坚捏 [1-2，11]。

（二）依期随访

MAFLD 是一种进展安详的疾病，长期随访中需要密切柔顺患者生活景色，依期监测血液生化分析标的及脂肪肝和纤维化进度，并实时评估和处理各式团结症 [1-2，5-6，11]。需要时时了解患者体质地、腰身、血压变化，以及饮食、绽开、抽烟、饮酒和用药依从性等情况 ；每 3 ～ 6 个月需查验肝肾功能、血脂、血糖等生化分析标的，每 6 ～ 12 个月查验全血细胞计数以及上腹部和颈动脉超声显像 ；无糖代谢畸形的患者需要通过 HOMA-IR 监测胰岛素明锐性 ；BMI 正常的患者每年通过东谈主体要素测定仪检测体脂和骨骼肌质地。此外，还应每年至少评估 1 次 FIB-4 评分或查验瞬时弹性成像。FIB-4 评分与 LSM 的有机组合以及 Agile 评分有助于监测纤维化进展和预测肝脏关连事件 [1-2，5，11，140-143]。随访中 LSM 加多 20% 将使团结进延期纤维化的 NAFLD 患者肝脏失代偿和肝脏关连病死率加多 50%，而 LSM 减少 20% 则响应肝脏关连事件风险镌汰 [140-143]。团结进延期纤维化的 NAFLD 患者每年检测血液甲胎卵白，确诊肝硬化者每年还需评估食管静脉曲张风险并监测肝脏失代偿事件 [11]。

推选主意 35 ：MAFLD 患者随访标的包括了解生活景色和体质地变化，依期监测血液生化分析标的、脂肪肝和纤维化进度，以及 CVD 等肝外团结症（C，1）。

推选主意 36 ：MAFLD 患者减重后血液转氨酶等生化分析标的仍无改善时需要进一步查验和分析原因（C，1）。

推选主意 37 ：MAFLD 患者肝组织学改善的预测不错诱骗血清转氨酶水平、影像学肝脂肪含量以及 LSM 等空洞判断（C，2）。

推选主意 38 ：MAFLD 患者随访中 FIB-4 评分和 LSM加多预示肝病进展及肝脏关连事件风险加多（B，1）。

推选主意 39 ：MAFLD 患者并存的其他原因肝病的调整应该参考相应疾病防治指南的推选主意（C，1）。

推选主意 40 ：MAFLD 患者不管是否团结 ALD 齐必须减少饮酒量并尽可能坚捏戒酒（C，1）。

八

｜总结、待治理的问题与预测｜

说七说八，MAFLD 的筛查、会诊、评估、调整及随访需要多学科配合，并线路下层医师和全科医师的作用 ；调动不良生活景色、坚捏能量赤字的饮食调整及老到有助于防治肌少症性肥壮并改善代谢心血管肾脏及肝脏健康；二甲双胍、SGLT-2 扼制剂、GLP-1 受体本旨剂、他汀类药物、ACEI/ARB、阿司匹林等药物有助于防治 CVD 并有潜在肝脏获益，肝毁伤调整用药主要用于 MASH 及纤维化患者。刻下待治理的问题与预测主要包括 ：（1）MAFLD 动作我国慢性进延期肝病的常原宥因和紧要的全球卫生问题，亟需纳入我国慢病不休体系 [2，4，8，145-148] ；（2）需要对包含完满临床表型和生物标本的 MAFLD 患者随访部队，通过多组学工夫无创评估 MASH 和纤维化，创建并考据 MAFLD 临床分型及预测其转归和调整反应的新标的 ；（3）在宇宙范围内开展大样本万古辰信得过世界不雅察性预计以及多中心大样本 MAFLD数字或药物调整的 RCT ；（4）诞生资源分享的 MAFLD 动态部队预计大数据平台，线路东谈主工智能和机器学习的作用以完善顺应的会诊和调整工夫，旨在用高档别循证凭证治理刻下 NAFLD 改名的学术争议 [149-151]，并制定基于 MAFLD 科学分型分期的精确调整和分层不休的中国决议 ；（5）濒临MAFLD 低龄化趋势及慢性 HBV 感染患者 MAFLD 的流行，需要加强儿童青少年和 CHB 患者脂肪肝防治的预计 [25，152]。

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